Waarom een verzuimverzekering en hoe werkt het?

Een verzuimverzekering heeft als doel om werkgevers te verzekeren tegen de verzuimkosten van hun zieke werknemers gedurende de eerste 2 jaar van ziekte. In de arbeidsvoorwaarden of de cao worden afspraken gemaakt over wat een werknemer krijgt doorbetaald bij ziekte, waarbij de werkgever verplicht is om gedurende de eerste 2 jaar minimaal 70% van het loon door te betalen. Het proces van verzuimbegeleiding omvat onder meer loondoorbetaling, het regelen van vervanging en goede begeleiding van zieke werknemers.

Bij arbeidsverzuim door ziekte meldt de werkgever de zieke werknemer bij de arbodienst. Een bedrijfsarts beoordeelt de zieke werknemer en stelt de mate van arbeidsongeschiktheid vast, waarover wordt gerapporteerd aan de werkgever. De verzekeraar keert vervolgens op basis van de rapportage van de arbodienst het doorbetaalde loon uit aan de werkgever.

Frauderisico’s bij een verzuimverzekering

De verzuimverzekering is relatief eenvoudig af te sluiten en ziekmeldingen zijn makkelijk door te geven. Als een medewerker ziek is moet dit aan de verzuimverzekeraar gemeld worden. Dan volgt er een beoordeling door een arbodienst of bedrijfsarts. Vanwege sociale wetgeving en privacy bepalingen is het lastig om criteria te stellen onder welke voorwaarde een werkgever wordt geaccepteerd. Volgt er een claim dan kan deze alleen beoordeeld worden door de informatie die de arbodienst ter beschikking stelt. Privacybescherming speelt daarbij een belangrijke rol.

De risico’s om fraude te plegen spelen vooral in de volgende situaties:

- Het niet eerlijk opgeven van informatie aan de verzekeraar - De medewerker is ziek voor ingangsdatum van de polis - De medewerker kort na de ingangsdatum van de polis ziek melden - De medewerker ziek melden terwijl er geen sprake is van ziekte - Verkeerde loonsommen opgeven - Er is sprake van een arbeidsconflict

Dit alles maakt dat de verzuimverzekering een fraudegevoelig product is, omdat controlemogelijkheden beperkt zijn. Het is daarom van belang om het frauderisico buiten de deur te houden door bij acceptatie kritisch te kijken naar het aangeboden risico. Daarvoor kunnen de volgende checkvragen worden gebruikt.

- Komen de opgegeven loonsommen overeen met het gemiddelde salaris in de branche en staan ze in verhouding met de leeftijd van de medewerker?

- Is het een familiebedrijf en is er sprake van een juiste gezagsverhouding (bij gezagsverhoudingen in familiebedrijven gaat het erom dat de werknemer de arbeid in dienst van of volgens instructies van de werkgever verricht)?

- Wordt er druk gezet door de werkgever bij het aanvragen van de offerte, zodat de polis zo spoedig mogelijk opgemaakt worden?

Onderzoekwaardig? Als het vermoeden van fraude tijdens de looptijd toch aan het licht komt, wordt er eerst gekeken of de fraudemelding onderzoekwaardig is. Is het signaal concreet genoeg? Is het financieel interessant? Is de overtreding wel te bewijzen? Als er geen sprake is van een onderzoekwaardig signaal dan kan er geen onderzoek worden uitgevoerd. Daarom is het verstandig om bij een vermoeden van fraude eerst een controle uit te voeren. Je kunt hierbij denken aan het opvragen van documenten bij de werkgever zoals een kopie van de arbeidsovereenkomst, kopieën van loonstroken of een verzamelloonstaat. Pas dan kan een signaal worden afgegeven aan de fraudecoördinator van a.s.r. die uiteindelijk beoordeelt of er onderzoek gaat plaatsvinden.

Onderzoek door de coördinator fraudebeheersing Wanneer er vermoedens zijn van fraude, kan een dossier aangemeld worden (via de branchemanager) bij de coördinator fraudebeheersing van a.s.r. De fraudecoördinator kan verder onderzoek doen, waarbij verschillende externe openbare bronnen worden geraadpleegd met als doel om de waarheid te achterhalen. Bij verzuimverzekeringen is dat lastig omdat de verzekeraar afhankelijk is van de gegevens van de arbodienst en geen toegang heeft tot de dossiers van de bedrijfsarts. Daarom is het van groot belang om tijdens het acceptatieproces alert te zijn op fraude- indicatoren, zodat het risico op fraude wordt verminderd. Denk bijvoorbeeld aan het scherp zijn op salarissen die niet passen bij de leeftijd en of de branche of als een echtpaar samenwerkt in een bedrijf. In het laatste geval kan kort na het afsluiten van de verzuimverzekering de partner als werknemer worden opgevoerd met een flink hoger salaris dan het gemiddelde salaris. Bij arbeidsongeschiktheid is de gezagsverhouding vervolgens lastig aan te tonen vanwege de relatie met de eigenaar.

Als wij fraude vaststellen, kunnen wij verschillende maatregelen nemen, zoals: - De schade niet vergoeden - Terugvorderen van een uitbetaalde claim - De verzekeringspolis beëindigen - Aangifte doen bij de politie - Het melden van de betrokkene op waarschuwingslijsten - De fraude vastleggen in ons incidentenregister - De werkgever uitsluiten voor toekomstige verzekeringen

Ondanks dat verzuimfraude complex en uitdagend is, is onderzoek naar verzuimfraude lonend mits uitgevoerd met de nodige voorzichtigheid en een gedegen onderzoek.